Demande d'adhésion au GCS eSanté Picardie
Représentant légal
Civilité :
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom - Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Fax :
Email :
Demande son adhésion au Groupement de Coopération Sanitaire e-Santé Picardie
(L'adhésion ne sera effective qu'après délibération de l'Assemblée Générale)
Structure
Nom de la structure :
Type de la structure :
Etablissement sanitaire
Profession libérale
Structure de coopération/Réseau/Association
Etablissement médico-social
Adresse :
Code postal - Ville :
Représentation aux instances
Je représente ma structure, en cas d'absence je désigne un suppléant
Ma structure sera représentée par
Civilité :
Civilité
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom - Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Fax :
Email :
